Проф. дмн Здравко Каменов е национален консултант по вътрешни болести, началник на Клиниката по ендокринология и болести на обмяната в УМБАЛ „Александровска“ и ръководител на Катедрата по вътрешни болести в Медицински университет–София. Има специалности по вътрешни болести, eндокринология и болести на обмяната, както и по сексуална медицина с изпит на Европейското дружество по сексуална медицина. Специализирал в Япония, Австрия, Русия, Италия, Дания, Великобритания, САЩ и др. Зам.-председател е и научен секретар на Съюза на българските медицински специалисти. През 2015 г. става първия български лекар, получил наградата на Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американския колеж по ендокринология за работата си в областта на ендокринологията. Има около 200 научни публикации с над 1000 цитирания (900 извън България).
Проф. Каменов, какво представлява инсулинът и каква е ролята му в организма?
Инсулинът е пептиден хормон, който се секретира от бета-клетките в панкреаса (задстомашната жлеза). Основната му роля е да участва в обмяната на веществата, а в тази огромна биохомична област той има ключово значение за поддържането на нормалните нива на глюкозата в организма. Той е единственият хормон, който намалява кръвната захар, докато много от останалите хормони я повишават и по този начин имат контраинсуларен ефект. Инсулинът способства навлизането на глюкозата в много видове клетки, изграждащи тъкани. За да се реализира ефектът му, той трябва да се свърже с определени структури на клетъчната повърхност (мембрана), наречени рецептори. По този начин действат и останалите хормони. Обикновено този процес е много специфичен за конкретния хормон и се сравнява с отключването на една ключалка с нейния ключ. По-нататък по различни механизми (пострецепторни процеси) ефектът от свързването на хормона с неговия рецептор се предава в клетката и води до специфични за всеки хормон ефекти.
А кога говорим за инсулинова резистентност?
Функциите на инсулина могат да бъдат опорочени от най-различни фактори и по различни механизми – от процеса на стимулиране на синтезата и отделянето му в кръвта, до свързването му с рецептора или пък реализацията на пострецепторните процеси. По този начин, дори и да е в достатъчно количество, инсулинът не може да си върши работата в организма – състояние, наречено инсулинова резистентност. То може да се характеризира и като намалена инсулинова чувствителност. Има редица методи и формули за обективизиране на инсулиновата резистентност, но общото между тях е, че е необходимо по-голямо количество инсулин (компенсаторна хиперинсулинемия), за да се поддържат нормалните нива на кръвната захар. Проблемът е, че хиперинсулинемията води до покачване на теглото, а по-голямото тегло изисква още повече инсулин, за да се поддържа нормална гликемия и по този начин порочният кръг се затваря и килограмите растат.
Може ли да се каже, че тази диагноза може да бъде и генетично предпоставена?
Тук говорим по-скоро за патологично състояние, което стои в основата на редица други болестни процеси, отколкото за определена диагноза на болест. Инсулиновата резистентност наистина има сериозна генетична (наследвена) предиспозиция. Всички знаят, че в семейство със затлъстели родители, децата също имат по-висока вероятност за затлъстяване. Разбира се тук не само генетиката е от значение, а и хранителните навици в семейството, които тласкат децата към преяждане. Възможностите на панкреаса да произвежда инсулин също са генетично заложени. С нарастването на теглото и инсулиновата потребност задстомашната жлеза е поставена на изпитание да работи „на по-високи обороти“, за да осигурява нужните по-големи количества инсулин. Докато тя се справя, кръвната захар е нормална, но лошото качество на работа на инсулина в тъканите се компенсира с повишеното му количество. В определен момент капацитетът е надминат и количеството произведен инсулин вече не е достатъчно. Тогава кръвната захар започва постепенно да расте – първо стойностите след хранене, а после и тези на гладно – развива се диабет.
Кои са външните физически белези, по които можем да заподозрем развитието на инсулиновата резистентност?
Винаги, когато има затлъстяване, съсредоточено в областта на корема (синоними – централен, абдоминален, висцерален, мъжки, ябълковиден тип), трябва да се предполага наличие на инсулинова резистентност и е уместно да се направят изследвания в тази насока. При мъжете обиколката на талията е по-голяма от тази на ханша (>1), а при жените съотношението между тях е под 0,85. Много демонстративно, но не винаги представено е пигментирането на врата, мишниците и други триещи се области в сивкав до кафяв цвят, сякаш са мръсни (акантозис нигриканс).
Кои симптоми се включват в първата проява на заболяването?
Вече стана дума за нарастващото тегло със специфично преразпределение на мастните депа. Като правило има повишен апетит. Тъй като количествата освобождаван инсулин са прекомерно големи, а и неправилно секретирани спрямо нуждите, често може да има значително намаление на концентрацията на глюкозата в кръвта – гликемията (хипогликемия). При това тревожно състояние може да има разтреперване, прималяване, изпотяване, главоболие, нарушение на координацията и забавяне на реакциите, отслабване на паметта и др.
Как инсулиновата резистентност влияе върху репродуктивната функция на човека?
Определено неблагоприятно. Изобщо висцералното затлъстяване има неблагоприятен ефект върху всички репродуктивни функции. Мога да дам следните два примера:
(1) Синдромът на поликистозните яйчници е най-разпространеното ендокринно нарушение при жените в репродуктивна възраст, като обхваща 5-10% от тях. Характеризира се с големи яйчници, които съдържат много кисти, менструални нарушения (най-често разредени до липсващи менструации) и повишение на нивата на мъжките полови хормони в кръвта и/или поява на окосмяване по тялото, опадане на костата по мъжки тип, акне и др. Установено е, че освен нарушенията в репродуктивните възможности (субфертилитет или инфертилитет), тези млади жени имат и значително повишен сърдечносъдов риск. Повечето от тях са с наднормено тегло или затлъстяване и имат инсулиновата резистентност като съществен елемент в патогенезата на синдрома, но дори и когато са с нормално тегло, те пак могат да я имат.
(2) Друг пример са мъжете с късен хипогонадизъм (намаление на нивата на мъжките полови хормони (андрогените) и по-специално на тестостерона, което настъпва след 40-45-годишна възраст. Освен намалението на половото желание и появата на еректилна дисфункция, влошаването на оплодителната способност и намаляването на менталния капацитет, това също много често състояние е най-краткият път за разгръщане на метаболитния синдром. Той се базира на инсулиновата резистентност и включва централен тип затлъстяване, нарушения във въглехидратната обмяна – преддиабет или диабет, артериална хипертония и неблагоприятни промени в мастния профил. Метаболитният синдром широко разтваря вратата към сърдечносъдовите заболявания.
Страдат ли жените по-често от мъжете от инсулинова резистентност?
Мисля, че няма достатъчно категорични аргументи в подкрепа на това твърдение. Макар да се водят „нежен пол”, жените са много по-силния в биологичен план пол. Раждат се повече момчета, но към 3-та-4-та декада броят на представителите на двата пола е сходен, а когато стигнат до 8-та, жените са вече повече. В развитите страни разликата в продължителността на живота между жените и мъжете е 5 години в полза на жените, а у нас – малко над 7 години. Жените поначало са протектирани по отношение на сърдечносъдовите заболявания до менопаузата, но след това бързо „догонват“ мъжете.
С кои други диагнози свързва днес медицината този здравословен проблем?
Инсулиновата резистентност е последвана от хиперинсулинемия и централно затлъстяване. Затлъстяването е най-голямата съвременна пандемия, на която се дължат и епидемиите от диабет, артериална хипертония, дислипидемия и сърдечносъдови заболявания, които са убиец №1 в наше време. За диабета и репродуктивните нарушения вече стана дума. От друга страна инсулинът е растежен фактор, стимулиращ растежа на клетките, в това число и на злокачествените. Това е една от причините инсулиновата резистентност да увеличава риска за повечето най-разпространени карциноми. Повишеното тегло по-рано съсипва ставите. Един от основните органи, участващи в генерирането и поддържането на инсулиновата резистентност, е черният дроб. С прогресирането на неговото омазняване (стеатоза) не само се появяват жлъчни проблеми, но по пътя на стеатохепатита може да се стигне до цироза и развитие на карцином на черния дроб. Има още много проблеми, които произхождат от инсулиновата резистентност.
Има ли характерен възрастов диапазон, в който хората са по-застрашени от отключването на заболяването?
С напредването на възрастта теглото нараства. По-рискови са хората в зряла възраст и по-възрастните. Но „коренът на злото“ обикновено трябва да се търси доста по-рано. Дори и да има генетичната предиспозиция, човек не бива да се остава „на течението“, защото генетично предразположение съвсем не означава задължителна болест. Особено в този случай, когато бъдещето е наистина в ръцете на самия човек.
Каква е ролята на отслабването при тази здравословна картина?
Огромна! Имам много пациенти, които променяйки със силата на волята си своя начин на живот (хранене, физичека активност, вредни навици и др.), са се връщали от предиабет и диабет в нормалните стойности на кръвната захар и инсулина.
А какво е влиянието на въглехидратите върху нивата на инсулина и кръвната захар в организма?
Това е една сложна игра между екзогенните (тези, които приемаме с храната) и ендогенните (които организмът произвежда сам от други съставки) въглехидрати и инсулина. Тя се управлява преди всичко от мозъка. Когато чустваме глад – това е преди всичко нашият гладен мозък и след това евентуално реално гладното ни тяло. Мозъкът ни се храни предимно с въглехидрати и той ни алармира, ако те не достигат до него, независимо дали това се дължи на инсулинова резистентност, нарушение на транспортните механизми за глюкозата в невроните, или реалната липса на глюкоза в организма (хипогликемия). Приемът на шепа „бързи” въглехидрати с бонбони, шоколад, подсладена напитка, кифла и нещо друго бързо оправя лошото настроение и глада, но стимулира също така бързо и силно секрецията на инсулина. При инсулинова резистентност тя е мощна и продължителна, но не след дълго приетите въглехидрати изчезват от кръвообращението, а инсулинът продължава да го има, глюкозата в кръвта пада и човекът е отново и още по-гладен. Така се влиза в следващия принудителен цикъл на хранене. Трябва да се предпочитат храни с по-малко бързи въглехидрати, с повече бавни (по-трудно разградими) такива, както и с повече белтъчини.
Какъв е вашият подход при пациенти с инсулинова резистентност? Какъв режим препоръчвате?
В еволюционен аспект инсулиновата резистентност е била приспособителен механизъм. Във времето, когато сме скачали по клоните, е било важно да складираме всичките излишни калории, които ни се е отдавало да отвоюваме от враждебната окръжаваща среда. Те са ни били необходими като резерв, за да можем да продължим да скачаме по клоните, да се размножаваме и да гладуваме до следващото хранене, което е било неясно във времето. Освен това, когато сме слезли на земята, е трябвало да се изправим само на задните си крака, за да се оглеждаме във високата трева за други същества, желаещи да се нахранят с нас. За тази цел е трябвало да се повиши артериалното ни налягане, за обслужва по-високо разположения ни мозък, а инсулиновата резистентност води и до повишаване на налягането.
Днес нещата са много по-различни – имаме много повече храна и много по-малък разход на енергия. Иначе казано, условията са се променили, а ние – не. Тези мастни енергийни депа, които са ни спасявали, като са се пълнили и изпразвали, днес се разрастват в телата ни и започват да създават описаните по-горе проблеми.
В терапевтичния подход преди всичко трябва да се обективизира инсулиновата резистентност. Когато сме доказали наличието й, трябва да се опитаме да я намалим. Най-добре е това да стане с промяна в стила на живот. Това е една голяма област, за която мястото сега няма да е достатъчно. Има и лекарства, но към тях се стараем рядко да прибягваме, защото повечето пациенти разчитат прекалено много на тях. Те искат да си ядат както досега, но да им дадем чудодейното хапче, с което да отслабнат. Няма такива хапчета, или поне в дългосрочен план. Не е трудно с глад да се загубят 10-15 кг, трудното е да се задържат. Като правило след такива ударни диети редуцираните килограми се възстановяват, а след това и още толкова отгоре – „йо-йо ефект”. Тук принципът на постепенност и постоянство е най-важен. Препоръчваме темп от 2-4 кг месечно, но прогресивно и за дълго.
В клиниката по ендокринология на УМБАЛ „Александровска” понастоящем работим в открития неотдавна уникален за страната ни център за превенция на захарния диабет. Той е създаден по европейски проект и с решаващата подкрепа на ръководството на болницата. Имаме най-модерна апаратура за откриване на усложненията на инсулиновата резистентност в големите и малки съдове, очите, бъбреците, нервите и др. В двугодишната програма включваме най-рисковите за развитие на диабет лица – тези над 45 години, които имат предиабетни състояния. Ако отговарят на тези критерии, поемаме пациентите – изследвания, лекции, лечение – всичко е безплатно. Опитваме се да променим начина на мислене. Българинът сякаш е свикнал да мисли, че щом не го боли, значи не е болен. А повишените инсулин, кръвна захар, артериално налягане, липиди не болят… но те скъсяват живота.
